Meine Meinung

Warum sind Reformen im schweizerischen Gesundheitswesen so schwer zu realisieren?

Wer erneuern will, hat all jene zum Feind, denen es unter den alten Verhältnissen gut gegangen ist. (Niccoló Machiavelli)

In den letzten Jahren wird viel an unserem Gesundheitswesen herumgebastelt – mit wenig Erfolg. Oder es wird nichts gemacht, wo gehandelt werden müsste. Ich werde hier in regelmässigen Abständen Beispiele bringen und gleichzeitig sagen, was getan werden könnte. Ich behaupte nicht, Patentrezepte zu haben, ich will Denkanstösse geben. Dann bleibt die Hoffnung, dass Politik und Verwaltung einsehen: So kann es nicht weitergehen.

Wie sagte Cicero: Dum spiro, spero! (Solange ich atme, hoffe ich.)

11. April 2020 - Sind Kollateralschäden vermeidbar? Handlungsbedarf aus der Corona-Krise

„Oje, jetzt schreibt auch noch ein Jurist zur Corona-Pandemie“ werden jetzt einige unter Ihnen denken. Aber immerhin bin ich einer, der schon 20 Jahre im Gesundheitswesen tätig ist und zwei – wenn auch nicht so schlimme - Pandemien im Rahmen seiner Tätigkeit in einem kantonalen Gesundheitsdepartement erlebt hat. Und auch wenn diese früheren Pandemien nicht so starke Auswirkungen hatten, sie hätten uns viel mehr Lehren für diese gravierende Krise mitgeben müssen.
Es geht mir in meinen nachstehenden Überlegungen keinesfalls darum, das ausserordentliche Engagement der nationalen und kantonalen Behörden mitten in dieser Krise geringzuschätzen. Es wurde seitens der öffentlichen Hand in den vergangenen Wochen viel gute Arbeit geleistet. In einer ersten Phase, in welcher man noch (zu) wenig über das Virus wusste, waren Sofort-massnahmen nötig – auch aufgrund der Situation in den umliegenden Ländern. Das konnten Regierungen und Behörden kaum anders machen.
Nun liegen aber neue Erkenntnisse, Fakten und Fragen auf dem Tisch, weshalb es geboten ist, die bestehenden Massnahmen zeitnah zu überprüfen und schrittweise anzupassen, um unverhältnismässige medizinische und wirtschaftliche Kollateralschäden zu verhindern.
Was mich in den letzten Wochen am meisten erschreckt hat, ist die Art und Weise, wie einige Exponenten der Medizin andere Standpunkte niedergemacht haben. Damit haben sie unter Umständen breit abgestützte, evidenzbasierte Lösungen verhindert, man muss es so deutlich sagen. Andersdenkende Medizinerinnen und Mediziner haben sich wegen des verbalen Sperrfeuers der selbst- und medial ernannten Meinungsführer kaum getraut, andere Standpunkte zu vertreten. Hierzu habe ich verbale Exzesse in sozialen Medien lesen müssen, die gebildeter Menschen schlichtweg unwürdig sind. Denn wenn man andere Standpunkte nur noch mit dem Vorwurf abtun kann, dem Gegenüber mangle es an Respekt vor den verlorenen Menschenleben, dann ist das unfair, polemisch und zeugt von Fehlen an sachlichen Argumenten.

Ich bin sehr froh, dass sich dies nun geändert hat. Denn wir brauchen einen Austausch von unterschiedlichen Standpunkten, um zu ausgewogenen und richtigen, vor allem evidenzbasierten und damit verhältnismässigen Lösungen zu gelangen.
Weniger erstaunt, aber doch erschreckt hat mich die systematische Panikmache und Verängstigung der Bevölkerung durch gewisse Boulevardmedien - dies nur, um der Leserzahlen und „Klicks“ willen. Ich hätte mir gewünscht, dass diese Form von aufhetzendem Journalismus wenigstens in den Zeiten einer massiven Krise der Ethik weicht.


Nun zu den Fakten und Fragen aus meiner Sicht:

  • Das im Rahmen der Corona-Pandemie nun geltende Notrecht in der Schweiz stellt wohl einen der tiefsten, wenn nicht den tiefsten Eingriff in verfassungsmässige Grundrechte dar, seit wir über eine Bundesverfassung verfügen. Dabei geht es nicht nur um die persönliche Freiheit der Menschen, sondern auch um massive Einschränkungen in der Berufsausübung, also um die Wirtschaftsfreiheit. Um Grundrechte derart massiv einzuschränken braucht es nicht nur eine gesetzliche Grundlage, es müssen auch ein überwiegendes öffentliches Interesse und Verhältnismässigkeit der Massnahmen gegeben sein. Ich habe die Erfahrung gemacht, dass sich die Verwaltung nicht selten auf das Vorhandensein einer gesetzlichen Grundlage fixiert, die beiden anderen, sehr wichtigen Kriterien aber zu wenig berücksichtigt. So scheint das auch in der Corona-Krise der Fall zu sein.

  • Und genau diese so wichtige Verhältnismässigkeit der staatlichen Massnahmen wird derzeit auf ein sehr fragiles und inkoheräntes Zahlen- und Faktengerüst abgestützt. Uns werden seit Wochen laufend Zahlen um die Ohren geschlagen. An allen Ecken und Enden werden Zahlen produziert, auf recht unterschiedlicher Basis, aus teilweise unklaren Quellen, von Land zu Land verschieden, von Profis und von Amateuren produziert und damit ohne entscheidende Aussagekraft und sehr unterschiedlich interpretiert. In der bis jetzt hoch gelobten, globalisierten Welt hat man es offenbar nicht geschafft, sich auf Erhebungs- und Darstellungsmethoden von Zahlen und Fakten zu einigen. Diese zwingend notwendige Evidenz fehlt nach wie vor und das entzieht den staatlichen Massnahmen von Tag zu Tag die rechtsstaatliche Basis und vor allem die Verhältnismässigkeit.

Die Menschen verunsichert das, den Insider macht es nachdenklich und kritisch:

  • Handelt es sich bei den genannten Todesfällen um solche, die in einem adäquat-kausalen Zusammenhang zur Corona-Erkrankung stehen, mit anderen Worten, sind diese Menschen am Corona-Virus gestorben oder mit dem Corona-Virus? Oder mit nochmals anderen Worten: Welche Todesfälle werden der Corona-Statistik zugewiesen und wird das überall gleich gemacht?

  • Wie viele Menschen sterben aktuell mehr als in anderen Jahren, vor allem in anderen Jahren mit massiven Grippe-Epidemien? Besteht eine „Übersterblichkeit“ und falls ja, wie stark liegt sie über den Werten vergangener Jahre?

  • Wie ist das Verhältnis zwischen der Anzahl Tests und der Anzahl Erkrankungen respektive Todesfälle? Wird das überall gleich dargestellt?

Das sind nur wenige Beispiele für wichtige Fragestellungen im Rahmen der Datenerhebungen und -auswertungen.

Diese und weitere Informationen brauchen wir, um die Verhältnismässigkeit der bestehenden Massnahmen zu überprüfen. So lange diese Evidenz nicht geschaffen ist und diese Evidenz die Notwendigkeit und damit die Verhältnismässigkeit der Massnahmen rechtfertigt, muss man ein Fragezeichen dahinter setzen.
Wo liegt das Problem? Es ist eine alte „Krankheit“ des schweizerischen Gesundheitswesens: Wir verfügen über Unmengen an Daten, sind aber häufig ausser Stande, diese nutzbringend auszuwerten und zu einer Evidenz zu überführen. Die Ursache liegt häufig darin, dass es keinen breiten Konsens betreffend die Methodik der Zahlenerhebung und die Interpretation der Zahlen gibt. Und so ist es auch in der Corona-Krise: Niemand hat die vollständige Hoheit über die vorhandenen Zahlen, deren Erhebung und Auswertung. Das erstaunt in einem so weit technologisierten Zeitalter und es erstaunt im Lichte der Erfahrungen aus Epidemien und Pandemien der letzten 20 Jahre. Und genau dies wäre im internationalen Bereich die Aufgabe der WHO, deren Nutzen in der aktuellen Krise ich ohnehin nicht zu erkennen vermag, und es ist die Aufgabe der nationalen Gesundheitsbehörden, in der Schweiz also des Bundesamtes für Gesundheit (BAG).

 

  • Seit letzter Woche wissen wir vom BAG, dass das Durchschnittsalter der Corona-Toten bei 83 Jahren liegt, das ist ziemlich exakt die normale, aktuelle Lebenserwartung in der Schweiz. Natürlich wünschen wir uns, dass Menschen in unserem Land wenn immer möglich die statistische Lebenserwartung überschreiten und dazu soll das Gesundheitssystem auch beitragen. Trotzdem müssen aus dieser Information Schlussfolgerungen gezogen werden, die wiederum die Verhältnismässigkeit der angeordneten Massnahmen betreffen. Und dabei geht es nicht nur um die Lockerung, sondern vor allem um die Anpassung bestehender Massnahmen: Sollte der Fokus im Lichte dieser Erkenntnis nicht viel stärker beim Schutz vulnerabler Gruppen statt bei massiven Einschränkungen gegenüber nicht vulnerablen Menschen liegen? Wurden ältere Menschen gefragt, welche Lösung sie bevorzugen: Langfristige Isolation oder Inkaufnahme eines Risikos für den Genuss eines freien Lebens?

  • Das via Medien vermittelte Bild betreffend Belastung unseres Gesundheitssystems während der Corona-Epidemie entspricht – Stand heute - weitgehend nicht der Realität: Mit Ausnahmen von wenigen Hot Spots bei öffentlichen Spitälern – zum Beispiel im Kanton Tessin - ist ein Grossteil der staatlichen Spitäler heute deutlich schlechter ausgelastet als im Normalzustand und es wurde teilweise bereits Kurzarbeit angemeldet.

  • Zahlreiche Privatspitäler und selbständig tätige Medizinalpersonen sind noch viel härter betroffen und existentiell gefährdet, da sie nicht mit Geldern der öffentlichen Hand (z.B. gemeinwirtschaftliche Leistungen, Kurzarbeitsentschädigung oder Erwerbsausfallsentschädigung) unterstützt werden. Durch staatliche Anordnung kaltgestellte Infrastrukturen müssen deshalb unverzüglich reaktiviert werden, dies entweder zur Unterstützung in der Be-treuung von Corona-Patienten oder zur Reaktivierung der ordentlichen Gesundheitsversorgung, auch durch die Wiederaufnahme von wichtigen Elektivbehandlungen. Das Fehlen dieser Akteure würde man nach Rückkehr zum Courant normal bitter bereuen.

  • Zu berücksichtigen ist dabei auch, dass aufgrund der derzeit starken Verunsicherung in der Bevölkerung höchstwahrscheinlich wichtige medizinische Untersuchungen respektive Behandlungen unterlassen werden, was zu erheblichen Folgeproblemen führen kann.

Denn: In den jetzt nicht mehr ausgelasteten Spitälern und Arztpraxen wurden ja bis anhin keine Hypochonder behandelt, sondern Menschen, die jetzt wichtige Behandlungen nicht mehr erhalten respektive in Anspruch nehmen. Das ist sehr riskant. Die NZZ am Sonntag hat das in ihrer Ausgabe vom 5. April 2020 unter dem Titel „Aus Angst vor Ansteckung: Schwerkranke meiden im Notfall die Spitäler“ aufgenommen.

 

  • Dann die Problematik der fehlenden Schutzmasken und der zu Anfang der Pandemie fehlenden Desinfektionsmittel sowie die sich laufend zuspitzende Problematik der Lieferengpässe bei Medikamenten der Grundversorgung: Wir erkennen nun, dass die weitgehende Abhängigkeit von Produktions- und Zulieferstaaten wir Indien und China dramatische Folgen haben kann. Indien beispielsweise hat im März 2020 den Export vom 26 wichtigen Wirkstoffen für Arzneimittel gestoppt. Wir stellen kaum mehr Medikamente der Grundversorgung in der Schweiz her, seit vielen Jahren gar keine Antibiotika und Impfstoffe mehr, weil der Kosten- und Spardruck zu Preisen geführt haben, zu denen nach Schweizer Gestehungskosten nicht mehr produziert werden kann.

Hier müssen nun zeitnah Schlussfolgerungen gezogen werden und es sind Anreize notwendig, damit derart lebensnotwendige Gesundheitsgüter wieder in der Schweiz, mindestens aber in Europa hergestellt werden. Gerade im Rahmen der aktuellen Krise haben die Medien darauf hingewiesen, dass die Landwirtschaft in der Schweiz massgeblich zur Landesversorgung mit Lebensmitteln beiträgt. Wir subventionieren unsere Landwirtschaft erheblich mit Steuermitteln. Dagegen habe ich überhaupt nichts einzuwenden. Warum aber werden keine Anreize geschaffen, damit wichtige Gesundheitsgüter wieder in der Schweiz hergestellt werden?
Sehr pointiert formulierte es Prof. Ulrike Holzgrabe, Inhaberin des Lehrstuhls für Pharmazeutische und Medizinische Chemie Universität Würzburg in der ZDF-Sendung «Mangelware Medizin?» am 11. März 2020: «Wir sind in der Abhängigkeit von Indien und China. Sehr sarkastisch sage ich gerne, die Chinesen brauchen gar keine Atombombe, sie liefern einfach keine Antibiotika.»
Diese Aussage macht in ihrer Heftigkeit nachdenklich.
Während man in Deutschland zu begreifen beginnt, sind Sachbearbeiter im Bundesamt für Gesundheit weiter damit beschäftigt, die Preise von Generika mittels dem sogenannten Auslandspreisvergleich auf das Preisniveau von Ländern zu senken, deren Lohn- und Preisniveau weit unter dem der Schweiz liegt.

 

  • Die Schweiz war früher über Jahrzehnte mit dem Schweizerischen Serum- & Impfinstitut Bern (Berna) führend in der Erforschung und Herstellung von Impfstoffen. Heute wird in der Schweiz werde systematisch an Impfstoffen geforscht, noch werden diese hergestellt. Aktuell laufen in den Schweizer Universitätsspitälern sehr gute Arbeiten zur Entwicklung eines Impfstoffes gegen das Corona-Virus. Weshalb führt man dieses immense Know-how nicht (wieder) in einem nationalen Impfinstitut zusammen? Daraus könnte dann auch die Wiederaufnahme der Produktion an Schweizer Standorten resultieren. Hier wären Forschungsgelder des Bundes und der Industrie sehr gut investiert.

Fazit:

 

  • Diese Pandemie hat uns erstaunlich unvorbereitet getroffen.

  • Die teilweise mangelhafte Vorbereitung auf eine solche Krise und das daraus resultierende Krisenmanagement haben zu vermeidbaren Kollateralschäden geführt. Diese Effekte gilt es so rasch als möglich zu eliminieren sowie die richtigen Schlussfolgerungen für die Zukunft zu ziehen.

  • Nach einer Phase der Sofortmassnahmen müssen Massnahmen nun auf stabiler Evidenz beruhen, sonst kann man sie nicht als verhältnismässig qualifizieren, besonders wenn sie so tiefgreifend sind wie in der aktuellen Krise. Und solange diese Evidenz nicht überall nach gleichen Regeln erhoben wird und damit Vergleichbarkeit besteht, darf man nur mit grosser Zurückhaltung darauf aufbauen.

  • Wir brauchen Konsens zur Methodik und zur Schaffung der notwendigen Evidenz als Basis für Entscheidungen und Eingriffe in die Grundrechte der Menschen. Wenn viele drauflos kommunizieren, resultieren daraus Verwirrung und Verunsicherung. Und das ist in dieser Pandemie passiert. Ich vermag nicht zu beurteilen, welche Gründe hinter diesem Informati-onsdurcheinander stehen und wer ein Interesse an der grossen Verunsicherung in unserer Bevölkerung haben kann. Fakt ist: Die Sache hatte keinen guten Start. Und die Aufarbeitung dieses Defizites wird zügig an die Hand zu nehmen sein.

  • Es müssen unverzüglich Massnahmen in die Wege geleitet werden, um den entstandenen, grossen Schaden für zahlreiche Leistungserbringer im schweizerischen Gesundheitswesen nicht weiter wachsen zu lassen.

  • Lebensnotwendige Medizinalartikel und Arzneimittel der Grundversorgung, wenn möglich auch Impfstoffe, müssen soweit als möglich wieder in der Schweiz hergestellt werden. Dazu muss das richtige Umfeld geschaffen werden, es braucht je nachdem auch entsprechende Anreize.

Den entstandenen Schaden muss vor allem die Generation nach uns tragen. Und seien wir uns dabei bewusst: Bei einer nächsten Pandemie genügt es nicht mehr, sich mit Sofortmassnahmen zu behelfen, das übersteht unser System so nicht noch einmal. Deshalb müssen die Lehren aus dieser Krise konsequent und schnell umgesetzt werden.
„Furcht besiegt mehr Menschen als irgendetwas anderes auf der Welt.“ hat der amerikanische Schriftsteller Ralph Waldo Emerson gesagt. Damit dies nicht passiert, haben die Menschen in unserem Land Anrecht auf Fakten und konsequente Verhältnismässigkeit des staatlichen Handelns, bevor der medizinische und wirtschaftliche Kollateralschaden gigantisch wird. Deshalb müssen die angeordneten Massnahmen nun zeitnah, aber natürlich gestaffelt und unter Wahrung der Verhältnismässigkeit zurückgefahren oder angepasst werden.

15. März 2020: Das kommt schon gut. Wirklich? - Die Sache mit der Versorgungssicherheit
Das Covid-19 (Corona) - Virus gefährdet die Gesundheit älterer und vulnerabler Menschen und es beeinträchtigt unser aller Leben und das Wirtschaftssystem massiv. Aber es sind auch wenige nützliche Erkenntnisse möglich, zum Beispiel in Bezug auf die Thematik der Versorgungssicherheit bei Arzneimitteln und Medizinalprodukten. So sagte der deutsche Gesundheitsminister Jens Spahn in der Sendung zoom+ «Mangelware Medizin?» am 11. März 2020 im ZDF folgendes:
«Wir sollten als Europäische Union nicht in diesem Umfang wirtschaftlich und in unseren Lieferketten abhängig sein von China, das spüren wir ja schon länger, wenn es um Arzneimittel geht, aber jetzt auch bei Schutzmasken sehr konkret im Gesundheitswesen.
Was wir wieder brauchen ist mehr Produktion von Arzneimitteln und Wirkstoffen von Arzneimitteln in Europa. Das ist nicht kurzfristig zu machen, das ist offenkundig. Der Aufbau von Produktionen wird sicher eher Monate und Jahre brauchen, aber wir brauchen Anreize, wirtschaftliche Anreize für Unternehmen, Produktionsstätten wieder in Deutschland zu haben. Das kann bedeuten – das sei dazu gesagt – dass wir wieder an bestimmten Stellen auch mehr werden bezahlen müssen, etwa für Generika - und nicht nur Centbeträge.»


«Wir brauchen wirtschaftliche Anreize für Unternehmen, Produktionsstätten wieder in Deutschland zu haben. Das kann bedeuten, dass wir wieder mehr werden bezahlen müssen, etwa für Generika - und nicht nur Centbeträge.» (Jens Spahn, Bundesminister für Gesundheit, Deutschland)

Sehr pointiert formulierte es Prof. Ulrike Holzgrabe, Inhaberin des Lehrstuhls für Pharmazeutische und Medizinische Chemie Universität Würzburg in der gleichen ZDF-Sendung:

«Wir sind in der Abhängigkeit von Indien und China. Sehr sarkastisch sage ich gerne, die Chinesen brauchen gar keine Atombombe, sie liefern einfach keine Antibiotika.» (Prof. Ulrike Holzgrabe)


Diese Aussage macht in ihrer Heftigkeit nachdenklich. Während man in Deutschland zu begreifen beginnt, sind Sachbearbeiter im Bundesamt für Gesundheit weiter damit beschäftigt, die Preise von Generika mittels dem sogenannten Auslandspreisvergleich auf das Preisniveau von Ländern zu senken, deren Lohn- und Preisniveau weit unter dem der Schweiz liegt. Ich habe das in meiner letzten Kolumne «Zermatt versus Sölden – oder: Warum Medikamente im Ausland billiger sind als in der Schweiz» anhand von Österreich dargelegt. Und ebenfalls gleichzeitig berät der Nationalrat über den Vorschlag des Bundesrates, ein Referenzpreissystem für Generika einzuführen, welches diesen Effekt weiter verschlimmern wird.
Bei Medikamenten der Grundversorgung, die beinahe alle unter CHF 20.-- pro Packung, viele sogar unter CHF 10.-- pro Packung kosten, wurden mittlerweile bereits hunderte von Millionen Franken durch Preissenkungen eingespart. Trotzdem dreht sich die Preissenkungsmühle weiter – ungeachtet der Kollateralschäden. Deshalb können in der Schweiz kaum mehr Arzneimittel der Grundversorgung produziert werden, insbesondere keinerlei Antibiotika und Impfstoffe. Ein Grossteil der Medikamente der Grundversorgung – egal von welcher Firma – stammen aus Indien oder China. Wir sind damit beinahe vollständig von diesen Ländern abhängig. Inzwischen sind hunderte von Medikamenten in der Schweiz nicht mehr lieferbar und das akzentuiert sich jetzt im Zusammenhang mit dem Corona-Virus noch weiter. So wurde nun aus Indien kommuniziert, dass der Export von 26 Medikamenten und Wirkstoffen eingeschränkt wird. Ich verweise dazu auf www.drugshortage.ch.
Und damit nicht kompliziert genug: Häufig beziehen mehrere Schweizer Firmen, die Medikamente im gleichen Anwendungsbereich anbieten, die Wirkstoffe dafür nicht nur aus dem gleichen Land (Indien oder China), sondern dort auch noch vom gleichen Hersteller. Damit braucht es je nachdem nicht einmal Exportverknappungen seitens eines dieser Länder: Es könnte schon genügen, dass eine grössere Firma dort nicht mehr liefert. 
Und wenn man nun unsere Behördenvertreter auf das Thema anspricht, lautet die Antwort: «Das kommt schon gut, wir haben Vorräte für drei Monate». Wie gut das in der Realität funktioniert, haben wir ja bereits anhand der Schutzmasken gesehen.
Seit Jahren betreibt der Bund einen Round Table «Biomedizinische Forschung», an welchem auch über Versorgungsengpässe diskutiert wird. Fachleute weisen seit langer Zeit auf die Probleme hin.
Ein Effekt ist bis jetzt nicht erkennbar – im Gegenteil: Es wurden bis heute keine Massnahmen ergriffen. Die Behörden ignorieren seit Jahren konstruktive Vorschläge, wie man ohne heftige Kollateralschäden im Medikamentenbereich Geld sparen könnte. Sie verschliessen sich auch den Vorschlägen für ein neues Preisbildungssystem für Medikamente der Grundversorgung.
Vielleicht ändert sich nun ja doch etwas. Und vielleicht hören wir von unserem Gesundheitsminister bald eine ähnliche Aussage wie von seinem deutschen Kollegen. Dann hätte das Corona-Virus wenigstens etwas Gutes bewirkt, nämlich, dass man Lehren aus dieser heiklen Abhängigkeit zu ziehen beginnt. Denn hier geht es nicht um die Lieferung von Luxusartikeln, Autos oder Unterhaltungselektronik – hier geht es um überlebenswichtige Medizinalprodukte und Medikamente für unsere Bevölkerung.

8. März 2020: Zermatt versus Sölden – oder: Warum Medikamente im Ausland billiger sind als in der Schweiz

Ein guter Freund von mir war letzte Woche mit seiner Familie in den Skiferien in Sölden in Österreich und hat dafür rund ein Drittel weniger bezahlt als ich mit meiner Familie in Zermatt.

Auf den ersten Blick mag das ärgerlich erscheinen, aber es ist nun mal so, dass die Gestehungskosten für jegliche Art von Leistungen in der Schweiz deutlich höher sind als im Ausland. Dafür sind aber auch die Löhne bei uns im Durchschnitt deutlich höher.

Die gesamten Individualkosten für alle Dienstleitungen, die ein Bürger bezieht, liegen gemäss Bundesamt für Statistik in der Schweiz um 60% höher als im EU-Durchschnitt und um 40% höher als im vorher erwähnten Österreich. Andererseits sind die Löhne in der Schweiz mehr als zweieinhalb Mal so hoch wie im EU-Durchschnitt und fast doppelt so hoch wie in Österreich.

Warum will nun der Bund ausgerechnet und nur bei Medikamenten die Preise via staatliche Preisbildung auf das Niveau des Auslands senken?

Dies hat insbesondere bei den ohnehin schon preisgünstigen, aber wichtigen Medikamenten der Grundversorgung, bei denen viele weniger als CHF 10.— pro Schachtel kosten, massive Auswirkungen.

Eine Packung mit 16 Dafalgan Tabletten (Schmerzmittel) kostet beispielsweise noch CHF 2.45, eine Schachtel mit 20 Kaugummi über CHF 3.---.

Ich bin der Letzte, der gegen Kostendämpfung im Gesundheitswesen ist. Diese muss aber da erfolgen, wo sie echte Einsparungen bringt und die Effekte nicht kontraproduktiv sind.

Und es wurden hierzu einige wirklich gute Sparvorschläge erarbeitet, die bei der zuständigen Bundesverwaltung aber kein Gehör gefunden haben. Warum, ist mir schleierhaft.

Mittlerweile werden kaum mehr Medikamente der Grundversorgung in der Schweiz produziert und wir sind massiv abhängig von Herstellern in China und Indien – und das verschärft sich laufend weiter.

Aktuell sind hunderte von Medikamente der Grundversorgung in der Schweiz nicht mehr lieferbar und das Problem wird sich mit Corona erheblich akzentuieren. So wurde nun aus Indien kommuniziert, dass der Export von 26 wichtigen Medikamenten und Wirkstoffen eingeschränkt wird.

https://www.linkedin.com/pulse/zermatt-versus-s%C3%B6lden-oder-warum-medikamente-im-ausland-faller/

6. Februar 2019: Arena zum zweiten: Probleme ohne Lösungen

Gesundheitspolitisches Gipfeltreffen in der Arena auf SRF am letzten Freitagabend zu den Gesundheitskosten. Aber: Lohnt es sich, am späten Freitagabend fernzusehen, um Probleme zu hören, aber kaum etwas von Lösungen?

Immerhin: Drei Voten zur Problemanalyse sind hervorzuheben.

Regierungsrat Thomas Heiniger wies darauf hin, dass Kosten gleich Menge mal Preis sind und man deshalb Menge und Preis beeinflussen muss, wenn man die Kostenentwicklung dämpfen will.

Beurteilung: Eine absolut richtige Feststellung, tönt zwar banal, ist aber äusserst wichtig und wurde bei den Tarifeingriffen des Bundesrates nicht berücksichtigt, die lediglich die Preise beeinflussten. Einsparungen konnten so nicht erzielt werden, weil Preissenkungen durch Mengenausweitungen kompensiert wurden. Hätte man eigentlich vorhersehen können.

Nationalrätin Ruth Humbel thematisierte Ineffizienzen im System, die Verteilung von hochspezialisierten Behandlungen auf zu viele Spitäler, unnötige Behandlungen und Operationen sowie Unmengen von weggeworfenen Medikamenten.

Beurteilung: Eine treffende Beschreibung von höchst relevanten Problemen unseres Gesundheitswesens. Eine Studie im Auftrag der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften aus dem Jahr 2012 stellte ein Sparpotential durch Effizienzsteigerungen von mehreren Milliarden Franken fest und beschrieb die Handlungsfelder recht präzis. Aus der Studie wurde aber bis heute kaum etwas gemacht, sie fand keine Beachtung bei der Gesundheitspolitik, was schlichtweg unbegreiflich ist.

Prof. Tilman Slembeck stellte am Ende der Sendung fest, dass der ethische Dialog noch keineswegs geführt worden ist. Dabei geht es vor allem um die Frage, ob künftig weniger Leistungen aus der Grundversicherung finanziert werden sollen und wo die Grenzen der Solidarität zwischen gesunden Prämienzahlern und Patienten liegen.

Beurteilung: Eine absolute Kernfrage, die leider erst am Schluss der Sendung aufgeworfen wurde. Bis heute hat man es auf gesundheitspolitischer Ebene nicht gewagt, dieses wichtige Thema anzugehen. Das muss aber geschehen. Reformen sind nur möglich, wenn man bereit ist, auch die heiklen Themen zu diskutieren und die heissen Eisen anzufassen. Sonst wird das Solidaritätsprinzip irgendwann ins Wanken geraten.

Lösungsvorschläge aus der Runde zu diesen drei Voten: Fehlanzeige

Mehr dazu finden Sie unter https://www.srf.ch/sendungen/arena/spitzenmedizin-aber-bitte-guenstig

2. Februar 2019 - Arena zum ersten: «Ich chumm nümme druus!»

…sagte Moderator Jonas Projer und legte in der Folge drei «Schweigesekunden» ein, um sich zu sammeln. Mit sichtlich rauchendem Kopf fügte er später hinzu: «Sie sind alle zu intelligent für mich, ich bekomme ein Magengeschwür.»

So geschehen in der Arena von SRF letzten Freitag. Und worum ging es? Richtig: Um die Gesundheitskosten.

Schlusswort des Moderators: «Wir haben versucht, heikle Fragen zu lösen, wir haben es nicht geschafft.»

Fazit: Die Distanz zwischen Gesundheitspolitik und Bürgerinnen / Bürgern ist sehr gross, die Diskussionen werden nicht verständlich geführt und von einem Konsens im Sinne der Sache und im Interesse der Prämienzahler und Patienten sind wir weit entfernt. Die Probleme wurden treffend beschrieben – und Lösungen? Fehlanzeige! Ich werde die Erkenntnisse aus der Sendung im Laufe der nächsten Tage kommentieren.

Mehr dazu finden Sie unter https://www.srf.ch/sendungen/arena/spitzenmedizin-aber-bitte-guenstig

10. Dezember 2018 - Die Sache mit der Demokratie

Manchmal muss man sich verwundert die Augen reiben, was da so in Bundesbern passiert.

Geschehen in der Wintersession des Parlaments in Bern: Nationalrätin Ruth Humbel hat im Dezember 2016 einen wichtigen Vorstoss eingereicht mit dem Ziel, einerseits Anreize zu Erhöhung des Marktanteils an Generika zu schaffen und andererseits schnellere Zulassungen von Biosimilars zu ermöglichen - Sparpotential mehrere hundert Millionen Franken. Der Bundesrat hat die Motion zur Ablehnung empfohlen, wohl vor allem deshalb, weil sie eine deutlich bessere Alternative zum mit grossem und beinahe blindem Eifer vorangetriebenen Referenzpreissystem darstellt.

Die Motion hat auf der Traktandenliste der Wintersession keinen Platz mehr gefunden und vfel deshalb der «Zweijahresregel» zum Opfer: Eine Motion, die vom Parlament nicht innert zweier Jahre behandelt wird, ist «abgeschrieben» und wird nicht mehr behandelt.

Auf Nachfrage beim Büro des Nationalrates haben wir eine lakonische Antwort von Nationalratspräsidentin Marina Carobbio Guscetti erhalten, wonach die Vorstösse in der Reihe ihres Eingangs behandelt werden.

Mit anderen Worten: Hinten anstellen und bis zur Abschreibung ohne Behandlung des Vorstosses abwarten.

Dafür war es besonders erfreulich, dass der Nationalrat genügend Zeit hatte, die Doppelbesteuerungs-Abkommen mit Sambia und Ecuador zu beraten.

Von den über acht Millionen Prämienzahlern in unserem Land werden sich nur sehr wenige für diese Abkommen interessieren.

«Das Schneckentempo ist das normale Tempo jeder Demokratie», sagte Helmut Schmidt. Aber das ist kein Trost.

27. November 2018 - Ich werde tatsächlich älter: Die Sache mit der Zulassungssteuerung

Im Jahr 2002 wurde zum ersten Mal eine Zulassungsteuerung für Ärztinnen und Ärzte eingeführt und in der Folge immer und immer wieder in Zweijahresschritten verlängert, teils mit leicht verändertem Inhalt.  Und immer wieder hiess es, man werde bei Ablauf der Zweijahresfrist eine tragfähige Lösung präsentieren.

Darauf warten wir bis heute.

Und wieder hat das Parlament in dieser Session die Zulassungssteuerung verlängert.

Die Lösung dieses Problems ist aber eigentlich schon seit 2002 klar: Die Kantone haben die gesundheitspolizeiliche Aufgabe, die Qualität der Leistungserbringer sicherzustellen, tun das aber kaum bis gar nicht. Bis heute müssen Leistungserbringer zum Erhalt einer Praxisbewilligung Urkunden, Betreibungsregister- und Strafregisterauszug einreichen – ein Qualitätsnachweis wird aber nie verlangt. Genauso wenig müssen Ärztinnen und Ärzte, die schon längere Zeit eine Praxis führen, einen Qualitätsnachweis erbringen oder sich zertifizieren lassen. Die Kantone schreiten in der Regel erst ein, wenn bereits etwas passiert ist – im Rahmen ihrer Aufsichtspflicht.

Würden die Kantone diese Kernaufgabe erfüllen, dann wäre nicht nur die Zulassungssteuerung überflüssig, da via die Qualitätshürde mit Sicherheit einige Leistungserbringer nicht zugelassen oder bestehende Bewilligungen entzogen würden. Darüber hinaus würde die Behandlungsqualität und damit die Patientensicherheit steigen.

Übrigens: Da wir ja über die Kantonsgrenzen zum Arzt gehen können, ist es gar nicht möglich, den Bedarf für einen Kanton klar zu definieren und gestützt darauf eine Zahl an Leistungserbringern festzulegen.  Wenn, dann müsste man das in einem regionalen Ansatz tun und über die Kantonsgrenzen hinweg in Gesundheitsregionen denken. So schreibt es das KVG auch vor, gemacht wird es aber nur teilweise.  

Bei einer Beeinflussung der Zahl an Leistungserbringern via Qualität hätte man dieses Problem nicht.

Aber warum sollten die Kantone denn etwas aktiv unternehmen in diesem Bereich, so lange Ihnen die Bundespolitik seit bald zwei Jahrzehnten ein Instrument in die Hand gibt, mit dem man viel einfacher ins System eingreifen kann? Ob das zu sachlich richtigen Resultaten führt und gleichzeitig dem Patientenwohl dient? Die Antwort dürfte klar sein.

10. November 2018: Gesetze und Würste – die laufenden Reformprojekte im Gesundheitswesen

«Je weniger die Leute davon wissen, wie Würste und Gesetze gemacht werden, desto besser schlafen sie.» sagte Otto von Bismarck.

Wenn man sich die laufenden Reformprojekte im Gesundheitswesen anschaut, dann versteht man dieses Zitat. Eigentlich müsste beim Start eines Gesetzgebungsprojektes eine sogenannte «Regulierungsfolgenabschätzung» gemacht werden. Ein schrecklich langes Wort, das nach viel Bürokratie tönt. Tatsächlich geht es aber darum, seriös abzuklären, ob eine geplante neue Regelung überhaupt etwas bringt und was tatsächlich besser wird. Das SECO hat eine Checkliste und ein kurzes Handbuch dazu erarbeitet. Darin steht, dass bereits Resultate vorliegen müssen, wenn die Vernehmlassung für eine Revision gestartet wird. Das ist absolut logisch, denn wie kann man eine neue Regelung beurteilen, wenn man gar nicht weiss, ob sie etwas bringt? Nun hat der Bundesrat am 14. September 2018 den ersten Teil seines Massnahmenpakets für Einsparungen im Gesundheitswesen in die Vernehmlassung geschickt. Darin schreibt er, dass Resultate dieser Überprüfung bis Ende Jahr vorliegen sollen, doch dann ist die Vernehmlassung bereits abgeschlossen! Noch krasser ist es bei der geplanten Neuregelung für die Abgeltung der Abgabe von Medikamenten an Apotheker, Ärzte, Spitäler und Grossisten, hier wurde nämlich überhaupt nichts gemacht.    

Fazit: Im Gegensatz zu Regierung und Verwaltung macht der Metzger seine «Regulierungsfolgenabschätzung»: Er versucht immerhin, schmackhafte Würste herzustellen, die gekauft werden und satt machen …….. Dies darum, weil er vom Verkaufserlös seiner Würste leben muss.

05. November 2018: Generika - Verstehe einer den Bundesrat – oder: Was Kinder beim Käuferliladen spielen schon wissen

Wussten Sie, dass ein Apotheker weniger verdient, wenn er statt den Originalmedikamenten die billigeren Generika abgibt, weil seine Entschädigung weitgehend vom Preis der Medikamente abhängt? Wieso soll ein Apotheker dann Generika abgeben? Gute Frage. Folge davon ist, dass der Anteil der Generika an den abgegebenen Medikamenten bei uns weit unter dem europäischen Durchschnitt liegt. Mit einer Anhebung des Anteils an Generika könnte man massiv Geld einsparen, ohne Nachteile für Patientinnen und Patienten. Deshalb wären Aktivitäten in diesem Thema eine sehr gute Alternative zum vom Bundesrat geplanten Referenzpreissystem. Nationalrätin Ruth Humbel hat im Parlament einen Vorstoss eingereicht und will die richtigen Anreize für eine Erhöhung des Generikaanteils setzen. Dieser wichtige Vorstoss soll nun in der Wintersession im Nationalrat behandelt werden. Und – man höre und staune: Der Bundesrat ist dagegen und beantragt dem Parlament, den Vorstoss abzulehnen. Das ist nicht nachvollziehbar.

31. Oktober 2018: Die Kaffeemaschine ohne Gebrauchsanweisung

Krankenkassen dürften Leistungen, Behandlungen und Medikamente nur bezahlen, wenn diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind. Mit anderen Worten müsste das Kosten / Nutzen – Verhältnis stimmen. Das steht seit Inkrafttreten des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) so in Artikel 32, also seit über 20 Jahren. Man spricht von den «WZW-Kriterien». Und Absatz 2 der Bestimmung sagt, dass die WZW-Konformität der Leistungen periodisch überprüft werden muss. Diese Kriterien sind ein Dreh- und Angelpunkt des Gesetzes. Dann müsste man diese doch konkretisieren, so quasi als Gebrauchsanweisung des KVG, damit sichergestellt ist, dass diese Grundsätze von allen gleich und transparent angewendet werden. Das ist doch sicherlich schon lange gemacht worden? Fehlanzeige! Deshalb werden diese wichtigen Grundsätze häufig sehr unterschiedlich ausgelegt. Was daraus resultiert nennen wir Juristen Rechtsunsicherheit oder einfach Instabilität. Das wäre eben, wie wenn der Verkäufer dem Kunden beim Kauf einer Kaffeemaschine sagen würde, dass es noch keine Gebrauchsanweisung gibt und die irgendwann nachgesendet wird, vielleicht erst in 20 Jahren. Ohne diese Gebrauchsanweisung kann man aber das Gesetz nicht optimal anwenden und auch kein Geld einsparen, denn jeder macht es ein wenig anders und auf seine Art. So geht das aber nicht. Deshalb: Statt immer wieder erfolglos zu versuchen, das Gesetz zu ändern, sollte man es endlich richtig anwenden – nach einheitlichen und transparenten Kriterien. Man nennt das «Operationalisierung der WZW-Kriterien».

07. Oktober 2018: Kosten = Menge mal Preis – eigentlich wäre es ganz einfach

Im Frühjahr 2017 teilte der Bund einen Eingriff in den Ärztetarif TARMED mit. 700 Millionen Franken sollen damit gespart werden. Obwohl das Sparpotential noch gar nicht realisiert ist, wurden die Krankenkassen dem Vernehmen nach angewiesen, dieses bei der Prämienberechnung zu berücksichtigen. Nun teilt der Krankenkassenverband santésuisse mit, dass im ersten Halbjahr 2018 erhebliche Mengenausweitungen stattgefunden haben.

Der Sonntagsblick hierzu: «Im ersten Halbjahr 2018 sanken die Kosten pro Arztkonsultation im Schnitt um zehn Prozent. (…) Das grosse Aber: Im gleichen Zeitraum haben die Arztkonsultationen laut santésuisse um elf Prozent zugenommen. Die Ärzte bieten die Patienten also häufiger auf: ein Nullsummenspiel!»

Dazu konnte es kommen, weil der Bund bei seinen Tarifeingriffen nur an den Preisen «schraubt», aber keine richtigen Anreize schafft, um der Kompensation durch Mengenausweitungen (Zunahme der Konsultationen / Arztbesuche) entgegenzuwirken. Man kann nun die Ärzteschaft für diese Mengenausweitungen kritisieren, tatsächlich aber wäre es vor allem Sache des Regulators, hier Abhilfe zu schaffen.

Ärgerlich ist, dass der Bund diesen Fehler bereits zum zweiten Mal macht. Und dieses Mal könnte das zu einem sehr schmerzhaften Prämienanstieg im Herbst 2019 führen.

«Gouverner c’est prévoir» sagte Emile de Girardin. Bleibt zu hoffen, dass der Bund den selben Fehler nicht noch ein drittes Mal macht.

25. September 2018: Ein einfaches Sparrezept bei Medikamenten: Weniger wegwerfen – Wieso wird nichts getan?

In der Schweiz werden jährlich Medikamente für geschätzt rund CHF 800 Millionen weggeworfen. Ein grosser Teil wird aus Krankenkassenprämien finanziert. Das hat mit Therapieabbrüchen und zu grossen bezogenen Mengen an Medikamenten zu tun.

Für alles Erdenkliche erarbeitet die Bundesverwaltung Programme und führt Round Tables durch – wieso hierzu nicht?

14. September 2018: Flickenteppich Teil 1

Das ist nicht der Titel einer neuen TV-Serie, sondern es beschreibt den erneuten Versuch, mit einer Vielzahl von ganz verschiedenen Massnahmen, die keinem Konzept folgen und nicht aufeinander abgestimmt sind, Gesundheitskosten zu sparen. Das erste Paket mit 12 Massnahmen aus dem Bericht der Expertengruppe des Bundesrates vom August 2017 ist nun in die Vernehmlassung gegangen. Da sind durchaus einige gute Ideen drin, aber auch Vieles, das nicht funktioniert, falsche Anreize setzt und sich sogar widerspricht.

Deshalb haben diese Massnahmen wenig Erfolgsaussichten im politischen Prozess, zumal bei den meisten davon unklar ist, was sie wirklich bringen.

Man fühlt sich ins Jahr 2008 zurückversetzt, als ein ähnliches Sparpaket im Parlament scheiterte. Oder man schaut auf das letzte Reformpaket «Gesundheit 2020» zurück. Im Jahr 2013 sprachen Bundesrat und Administration von einem Sparpotential vom 20% in der obligatorischen Grundversicherung. Stattdessen sind die Kosten munter weiter gestiegen.

Das Gesundheitswesen braucht ein klares, strukturiertes Reformkonzept. Das Bündnis Freiheitliches Gesundheitswesen ist daran, ein solches auszuarbeiten und wird seine Resultate bald präsentieren.

© 2016 Andreas Faller